На пороге новой стратегии
В мае 2014 года в Женеве будет проводиться 67 сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, на которой Россия, после трехлетнего перерыва, в результате очередной ротации войдет в состав Исполнительного комитета Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Эта международная организация в последние годы определяла приоритетным направлением профилактику и лечение неинфекционных заболеваний.
В то же время, не меньшее внимание сейчас планируется уделять профилактике и диагностике ВИЧ/СПИД, туберкулеза, малярии и ряду других инфекционных заболеваний. По результатам обсуждения стратегии борьбы с туберкулезом на последнем Исполкоме ВОЗ, была принята резолюция «Глобальная стратегия и цели в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 г.», рекомендованная для рассмотрения и принятия на 67 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения.
Уточним, что в настоящее время в рамках достижения Целей тысячелетия до 2015 года действует Стратегия и Глобальный план «Остановить туберкулез», направленные на выполнение соответствующих задач в области борьбы с туберкулезом. На основе принятых международных актов, каждой стране предлагается сформировать свою «страновую» стратегию в виде Национального плана по борьбе с туберкулезом. Об этом мы беседуем с Помощником Министра здравоохранения Российской Федерации Лялей Габбасовой, со председателем Рабочей группы высокого уровня (РГВУ) по туберкулезу в Российской Федерации, при участии Европейского бюро ВОЗ.
- Наша страна приступает к масштабной реализации мер, направленных на оптимизацию помощи больным данного профиля, - говорит она.
Сегодня ситуация такова, что в России, обладающей огромной территорией и имеющей большую численность населения, отмечается явный тренд на снижение показателей смертности и заболеваемости туберкулезом. Но по отношению к европейским странам, заболеваемость туберкулезом в России остается высокой, характерной для стран с большой численностью населения. Так же высокий уровень заболеваемости туберкулезом отмечается в странах БРИКС, имеющих схожие с нами географические и демографические особенности. Проектом Глобальной стратегии ставится задача - победить всемирную эпидемию туберкулеза к 2030 году.
К сожалению, заболеваемость туберкулезом во многих странах, в том числе и в России увеличивают миграционные потоки населения. Кроме того, в нашей стране достаточно много социально незащищенных людей. А это заболевание всегда сопровождает кризисные ситуации, как только ухудшается экономическая ситуация, падает жизненный уровень и люди становятся более подверженными инфекционным заболеваниям, как следствие снижается иммунитет и создается благодатная почва для распространения опасной инфекции под названием туберкулез. Не случайно резкий подъем заболеваемости туберкулезом в России отмечался именно в начале 90-х годов.
Перемены к лучшему произошли в России только в 2006 г.
В 2002 г. мы приняли помощь от Всемирного банка, на эти средства были закуплены противотуберкулезные препараты второго ряда. В дальнейшем значительную роль в борьбе с туберкулезом сыграли и две отечественные целевые программы. Программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями», в рамках которой выполнялись мероприятия направленные на совершенствование помощи больным туберкулезом: инвестиционные проекты, ремонты и оснащение новой лабораторной и диагностической техникой медицинских организаций, закупка расходных материалов и антибактериальных и противотуберкулезных препаратов второго ряда.
Вторая программа по совершенствованию помощи больным туберкулезом, сыгравшая очень важную роль в снижении смертности и заболеваемости туберкулезом выполняется в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, ее реализация продолжится до 2016 года.
- Как известно, Всемирная организация здравоохранения рекомендовала России использовать стратегию DOTS, которую отечественные фтизиатры не очень-то и жаловали. А как теперь в планах ВОЗ отразились прежние подходы?
- В резолюции остается ссылка на стратегию DOTS. Однако, в целом стратегия гораздо шире. В соответствии с поручением Министра здравоохранения В.И. Скворцовой в прошлом году мы провели большую работу, общались со многими ведущими фтизиатрами не только нашей страны, но и зарубежными специалистами. Осенью 2013 г. провели заседание РГВУ в г. Москве с участием представителей ВОЗ и иностранных специалистов в области диагностики и лечения туберкулеза. По результатам обсуждений на заседании рабочей группы, участники достигли понимания, как России сохранив свои достижения в области развития фтизиатрии перейти на международные принципы работы. С нашими достижениями все соглашаются, слишком убедительная приводится статистика. Мы стремимся вернуться к тем показателям, которые Россия имела до 1990 г. и это не простая задача.
Необходимо понимать, что изменилась сама структура туберкулеза, появились множественные резистентные формы. В более серьезную проблему туберкулез превратился из-за сочетания туберкулеза с ВИЧ инфекцией. Соответственно бороться с сочетанной инфекцией гораздо сложнее, поскольку требуется проведение нескольких схем специфической терапии. В этой ситуации во главу угла выходит лабораторная диагностика.
На протяжении нескольких десятилетий в нашей стране пользовались стандартными схемами лечения туберкулеза, которые долгое время не изменялись, не учитывали формирующуюся резистентность микобактерий туберкулеза. В настоящее время мы переходим к работе по международным принципам, которые нацелены на быстрое выявление у больного бактериовыделения, и последующего определения чувствительности микобактерий к антимикробным препаратам. Это позволит формировать эффективную программу лечения каждого пациента, определить перечень препаратов, которые следует использовать, с учетом результатов мониторинга резистентности возбудителей.
В мировой практике проведена огромная работа по разработке и внедрению методов определения резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. И крайне важно, что ВОЗ определил еще одну важную для здравоохранения стратегию и принял на Исполкоме резолюцию «Борьба с устойчивостью к противомикробным препаратам, включая устойчивость к антибиотикам». Представители России приняли активное участие в доработке этой резолюции и стали ее соавторами.
Принимая международную линию действий, мы начинаем работать в одном ключе со всем миром. Это, в свою очередь, позволит улучшить российские показатели смертности и заболеваемости туберкулезом и, в конечном счете, окажет влияние на распространенность инфекции во всем мире. Есть и особые контингенты граждан, связанные с системой ФСИН, где уделяется большое внимание профилактике, диагностике и лечению туберкулеза. Соответственно люди, отбывшие наказание, должны выходить на свободу пролеченными, без бактериовыделения, чтобы не распространять туберкулез. Для выполнения этих задач нужна четкая преемственность между системой исполнения наказаний и системой гражданского здравоохранения. В этом плане существуют проблемы, которые необходимо решать и в ближайшее время.
Следующий пласт проблем в большей степени относится к социальным проблемам, работа с лицами без определенного места жительства, с мигрантами (иностранцами), которые часто являются носителями данного заболевания. Без четкого определения порядка работы с этими контингентами сложно остановить распространение туберкулеза. Но эти вопросы могут быть решены только при участии всех компетентных ведомств, включая международные организации. Борьба с туберкулезом, предусматривает и борьбу с социально-экономическими проблемами, особенно направленные на ликвидацию бедности, решения вопросов профилактики, выявления и лечения туберкулеза у мигрантов, а также их депортации на Родину в определенных случаях. Все эти важные вопросы были отражены в резолюции по борьбе с туберкулезом в период после 2015г.
- В России успешно применяют хирургические методы лечения туберкулеза. Как они соотносятся с новой стратегией?
- Положительно. Хирургическое лечение запущенных форм характерно для стран с высоким бременем туберкулеза. Конечно, это заболевание менее распространено в европейских странах, поскольку там эта инфекция выявляется на более ранних стадиях, а потому и лечение проводится более эффективно. Соответственно, до применения хирургических методов дело просто не доходит.
Что касается наших торакальных хирургов, недавно они выступили со своими докладами на международной конференции в Париже, доклады наших специалистов очень хорошо были приняты участниками симпозиумов. Отсюда очевидно, что никто не собирается ограничивать хирургические методы в комплексном лечении туберкулеза.
Рекомендации в новой Глобальной Стратегии (ВОЗ) даются в несколько ином ключе, по сравнению с действующей стратегией «Остановить туберкулез». Страны ориентируют на организацию и государственную поддержку научных баз и институтов, в целях создания инновационных препаратов, новых методов диагностики, что поможет справиться с эпидемией туберкулеза. В этом отношении Россия находится в более выигрышной ситуации. Несмотря на все экономические потрясения, в нашей стране сумели сохранить профильные НИИ. Другое дело, что научные коллективы там не всегда занимались инновационными направлениями, отдавая предпочтение прикладным исследованиям. Согласно политике проводимой Минздравом России нашим ученым предстоит перестроиться, заняться новыми научными направлениями. Например, ускоренными методами диагностики для определения резистентности возбудителей туберкулеза. Мы располагаем такими разработками, но их надо совершенствовать, более оперативно внедрять в практику. Ускоренные методы позволяют фтизиатрам в кратчайшие сроки выявлять резистентность к одному из базовых препаратов, например к рифампицину, что, в свою очередь, позволит определиться с выбором эффективного препарата и последующей тактикой ведения пациента. Но самое главное такой подход к диагностике и лечению туберкулеза, вносит значимый вклад в борьбу с резистентностью возбудителей к противомикробным препаратам.
- Поддерживает ли новая стратегия принудительные методы лечения?
- Этот вопрос неоднократно поднимается в нашей стране и представителями регионов, и депутатами Государственной Думы. В России такая законодательная норма в отношении больных туберкулезом уже действовала, и результаты ее действия не оправдались. На сегодняшний день законодательством принудительное лечение предусмотрено в отношении только при оказании медицинской помощи пациентам психиатрического профиля.
В период проведения в Финляндии международной конференции по вопросам лечения туберкулеза (2013г.), члены делегации Минздрава России встречались с сотрудниками Министерства здравоохранения Финляндии. В этой стране возможность принудительного лечения инфекционных заболеваний предусмотрена законодательством. Но, тем не менее, действующие нормы принудительного лечения к больным туберкулезом применяются крайне редко. Финские медики считают, что жесткие меры могут только усугубить ситуацию.
В нашей стране эти меры не прижились по другой причине. Под одной крышей в лечебном учреждении, куда принудительно направляются больные туберкулезом, собираются в основном асоциальные элементы. И сохранить там порядок, приверженность больных к лечению стоит огромных усилий. В первую очередь потому, что требуется охрана, подготовленный медицинский персонал. Если говорить о международном опыте, то жестко выстроена система эпидемиологического надзора в США. В этом государстве идут по пути изоляции людей, выделяющих бактерии туберкулеза. Но при этом стараются сохранить все права человека, а это требует серьезной юридической проработки каждого случая принудительного лечения.
По нашему мнению, не меньший эффект, чем меры принудительного характера, дает социальная поддержка больных. Она помогает серьезно повысить приверженность больных к лечению, а ведь именно повышения приверженности добиваются сторонники принудительного лечения туберкулеза.
- Как считают в штабе отрасли: лечение туберкулеза должно осуществляться за счет средств ОМС или по-прежнему бюджета?
- Мы знаем, что туберкулез относится к социально значимым инфекционным заболеваниям, и его лечение, как правило, проводится за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации. Но система ОМС становится все более всеобъемлющей, поэтому нельзя исключить, что лечение какой-то части больных в будущем будет осуществляться за счет страховых средств. Следует отметить, в ближайшие два года будет действовать программа по совершенствованию помощи больным туберкулезом в рамках нацпроекта «Здоровье». Это позволит обеспечить препаратами второго ряда, необходимыми расходными материалами лечебные учреждения, дооснастить их оборудованием. Дополнительно изучается вопрос о возможности рассматривать лечение туберкулеза как страховой случай, ведь лечение больных может проходить от 4 месяцев до 2 лет. В Минздраве России проводится большая работа по определению стоимости случаев заболевания по различным нозологиям, включая туберкулез на основе стандартов или по клинико - статистическим группам (КСГ).
- Как вы относитесь к модели централизованной противотуберкулезной службы?
- Минздравом России принят порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом, в соответствии с которым должна выстраиваться модель противотуберкулезной службы. Дать какой-то однозначный рецепт для всех регионов, не представляется возможным: они имеют свои географические особенности, связанные с транспортной доступностью, климатом и численностью населения. Да, централизация имеет ряд плюсов. Содержать маленькие больницы зачастую не целесообразно. И это не выгодно не только с экономической точки зрения, но и при внедрении инновационных методов диагностики и лечения.
Глобальная стратегия борьбы с туберкулезом после 2015 г. предполагает принятие «страновой» модели оказания помощи больным туберкулезом, в которой должно найти отражение специфика распространения этой опасной инфекции применительно к данной стране. А это, в свою очередь, позволит оптимизировать инфраструктуру системы оказания помощи больным туберкулезом.
"Медицинская газета"
Категории: интервью; помощник Министра; туберкулез.
Comments: 0