Информационное письмо №10407-ТГ от 31 декабря 2008 г.

Pуководителям органов
исполнительной власти субъектов 
Российской Федерации
в области здравоохранения

Исполнительным директорам
территориальных фондов
обязательного медицинского 
страхования

 Во исполнение пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. № 913 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год»  Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации направляет разъяснения некоторых вопросов формирования и экономического обоснования территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год (далее – территориальная программа государственных гарантий), согласованные с Министерством финансов Российской Федерации (от 30.12.2008 года №12-07-06/4503).

1. Субъект Российской Федерации приложением к территориальной программе государственных гарантий утверждает стоимость территориальной программы государственных гарантий по форме, приведенной в приложении 1.
2. Установленные объемы медицинской помощи, оказываемой государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения должны включать, в том числе объемы деятельности по реализации национального проекта «Здоровье» и  обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и служат основой для формирования государственного (муниципального) задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Нормативы объема медицинской помощи, в том числе предоставляемых за счет средств обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), указываются в текстовой части территориальной программы государственных гарантий.
3. При формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год и  при определении объема финансового обеспечения территориальных программ обязательного медицинского страхования следует учитывать численность работников организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населения закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами.
   Финансовое обеспечение расходов, связанных с медицинской помощью работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также населению закрытых административно-территориальных образований, наукоградов Российской Федерации, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, оказываемой медицинскими учреждениями, подведомственными Федеральному медико-биологическому агентству, осуществляется за счет ассигнований федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования по тарифам, размер которых определяется в субъектах Российской Федерации тарифными соглашениями.
4. Порядок разработки и финансового обеспечения государственных (муниципальных) заданий по выполнению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджетов всех уровней и средств ОМС, а также контроль за их реализацией осуществляются в соответствии  с постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. № 255 «О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией».
5. Первичная медико-санитарная помощь предоставляется преимущественно муниципальными учреждениями здравоохранения, включая:
   • амбулаторно-поликлинические учреждения и другие медицинские организации или их соответствующие структурные подразделения, в том числе в образовательных учреждениях дошкольного и школьного типов. Единицей объема является посещение (амбулаторная медицинская помощь);
   • больничные учреждения и другие медицинские организации или их соответствующие структурные подразделения. Единицей объема является койко-день (стационарная медицинская помощь). В случаях оказания медицинской помощи в приемном отделении, а также консультативно-диагностических услуг, не требующих госпитализации, в диагностических и лечебных отделениях стационара больницы, при условии наблюдения за состоянием здоровья пациентов до шести часов после проведенных лечебно-диагностических мероприятий, единицей объема является посещение. При этом нормативы нагрузки и порядок учета посещений должны регламентироваться нормативными правовыми актами органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения;
   • дневные стационары всех типов. Единицей объема является пациенто-день.
     Объемы первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой в амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, кроме посещений, связанных с заболеваниями, включают профилактические осмотры населения (кроме контингентов граждан, подлежащих соответствующим медицинским осмотрам, порядок  проведения которых регламентируется законодательством Российской Федерации), дополнительную медицинскую помощь, а также посещения специалистов со средним медицинским образованием, которые ведут самостоятельный амбулаторный прием в соответствии с нормативными правовыми актами органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения  
6. Неотложная медицинская помощь предоставляется преимущественно  в муниципальных учреждениях здравоохранения или их соответствующих структурных подразделениях. Единицей объема является посещение учреждения здравоохранения и на дому.  
   Для экономического обоснования расходов на неотложную медицинскую помощь рекомендуется использовать усредненные показатели в расчете на одного жителя в год: 0,96 посещений, в том числе 0,9 посещений учреждений здравоохранения и 0,06 посещений на дому. Расчетные показатели объема неотложной медицинской помощи входят в установленный норматив – 9,198 посещений и подушевой норматив финансового обеспечения Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год (далее – Программа) – 7633,4 рубля.
   Расчетная стоимость одного посещения в среднем (включая затраты на медикаменты и изделия медицинского назначения) – 323,0 рубля, в том числе 229,0 рублей в учреждении здравоохранения и 1169,4 рублей на дому (включая затраты на содержание парка автомобилей и транспортные расходы). Оплата неотложной медицинской помощи осуществляется за счет средств ОМС в рамках базовой программы ОМС. При этом тариф по ОМС на посещение в связи с оказанием неотложной медицинской помощи на дому, не включает затраты на содержание парка автомобилей и транспортные расходы. Затраты, не включенные в тариф ОМС, осуществляются за счет бюджетных ассигнований местного бюджета.
7. Скорая медицинская помощь, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), предоставляется учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной систем здравоохранения. Единицей объема является вызов.
8. Специализированная медицинская помощь, предоставляется преимущественно в государственных специализированных амбулаторно-поликлинических учреждениях и других медицинских специализированных организациях или их соответствующих структурных подразделениях, больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях, включая дневные стационары всех типов.
    Единицами объема данного вида медицинской помощи являются посещение, койко-день, пациенто-день соответственно условиям предоставления.

9. Формирование тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках территориальной программы ОМС, осуществляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и исходя из нормативов, установленных постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. № 913.

10. Объемы медицинской помощи рекомендуется корректировать с учетом особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения субъекта Российской Федерации, климатогеографических условий региона и транспортной доступности медицинских организаций.
    При определении размера установленных Правительством Российской  Федерации нормативов принято следующее соотношение детей (в возрасте от нуля до семнадцати лет включительно) и взрослых: 22% (коэффициент 0,22) и 78% (коэффициент 0,78) соответственно.
    Рекомендуемые нормативы объема медицинской помощи в расчете на 1000 жителей необходимо, прежде всего, корректировать с помощью поправочных коэффициентов, учитывающих особенности демографического состава населения субъекта Российской Федерации.
    Поправочные коэффициенты рассчитываются путем деления удельного веса (в % или долях единицы) численности детей и взрослых в структуре населения территории на соответствующие показатели по Российской Федерации.

    Например, если в структуре населения субъекта Российской Федерации дети составляют 20% и взрослые -  80%, то поправочные коэффициенты составят: 
    0,91 для детского (20/22 = 0,91) и 1,03 для взрослого населения(80/78 = 1,03)
    Для получения скорректированных расчетных нормативов числа койко-дней для взрослых и детей данной территории необходимо найти произведение соответствующих данных таблицы 2.1 приложения 2 (Рекомендуемые объемы стационарной медицинской помощи для взрослых и детей) на поправочные коэффициенты (таблица 1).

    Таблица 1

    Пример коррекции норматива числа койко-дней на 1000 жителей по кардиологическому профилю для  субъекта Российской Федерации

    Показатель	Число койко-дней на 1000 жителей
    	в т. числе для:		Всего
    	взрослых	детей
    Норматив по Программе	106,84	5,36	112,2
    Поправочный коэффициент	1,03	0,91	-
    Скорректированный норматив для  субъекта Российской Федерации	110,05	4,88	114,93

    Пример расчета: 106,84 х 1,03 + 5,36 х 0,91 = 114,93 койко-дней на 1000 жителей = 0,11493 койко-дней на 1 жителя. 

    Затем проводится корректировка рассчитанных нормативов объема медицинской помощи с учетом заболеваемости населения территории с использованием, как отчетных данных, так и результатов специальных исследований. По данным официальной статистической отчетности за предыдущий год анализируются состав больных в стационаре и число проведенных ими койко-дней в разрезе классов и групп заболеваний. По каждой группе заболеваний должны быть даны предложения по более эффективному использованию ресурсов и применению новых медицинских и организационных технологий (включая стационарозамещающие). В результате должен быть определен конкретный объем стационарной медицинской помощи, который необходимо оказать больным по профилям отделений с учетом уровня организации медицинской помощи.

    Территориальные нормативы объема стационарной медицинской помощи корректируются по каждому уровню и профилю, затем путем суммирования определяется скорректированный норматив объема стационарной медицинской помощи (число койко-дней на 1 жителя) для данной территории. Этот показатель, как правило, не должен превышать норматив объема стационарной помощи, установленный Программой. Превышение норматива может быть обосновано только более высоким, чем в среднем по России, уровнем госпитализированной заболеваемости населения.

    Для определения абсолютного числа необходимых койко-дней для населения субъекта Российской Федерации необходимо величину скорректированного норматива числа койко-дней на 1 жителя субъекта Российской Федерации умножить на численность населения этой территории по прогнозу Росстата на начало 2009 года.

    Аналогично проводятся коррекция и расчеты нормативов обеспечения потребности населения в амбулаторной медицинской помощи и медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров (приложение 2, таблицы 2.2 – 2.4). При условии установления территориальных нормативов объема стационарной и скорой медицинской помощи ниже нормативов, установленных Правительством Российской Федерации, допускается увеличение размера территориальных нормативов амбулаторной медицинской помощи по сравнению с нормативами, установленными Правительством Российской Федерации.

    Рекомендуемые Программой нормативы объема скорой медицинской помощи необходимо корректировать с учетом территориальной доступности бюджетных услуг (плотности транспортных путей постоянного действия, расселения и проживания жителей региона в труднодоступных районах, горных районах, районах с ограниченными сроками завоза груза, доли населения, проживающего в мелких населенных пунктах), а также демографических особенностей региона.

    Рекомендуется использование дифференцированных нормативов объема скорой медицинской помощи, рассчитанных на одного жителя в год, до 0,330 для Пермского края, Республик Карелия, Коми, Бурятия, Еврейской автономной области, Амурской, Томской, Мурманской, Тюменской областей, и до 0,360 для Красноярского, Камчатского, Хабаровского краев, Архангельской, Сахалинской, Иркутской, Магаданской областей, Чукотского автономного округа.

    Применение скорректированных нормативов объема медицинской помощи возможно при условии соблюдения законодательства Российской Федерации по разграничению полномочий в сфере здравоохранения, а также отделения неотложной медицинской помощи от скорой, сбалансированности территориальных объемов медицинской помощи по всем видам, наличия соответствующих ресурсов в регионе.

11. Субъект Российской Федерации учитывает рекомендуемые объемы и относительные коэффициенты стоимости единиц объема медицинской помощи по основным профилям и специальностям, при этом вправе самостоятельно расширять перечень специальностей в соответствии с уровнем оказания медицинской помощи и проводить коррекцию объемов по профилям отделений медицинских организаций и по специальностям в пределах рекомендуемых объемов (приложения 2, 3).

    При определении территориальных нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи необходимо провести коррекцию путем умножения величины соответствующего федерального норматива по видам медицинской помощи на величину районного коэффициента (рассчитанного с учетом районного  коэффициента и надбавок к заработной плате за работу в местностях с тяжелыми климатическими условиями - в районах Крайнего севера и приравненных к ним местностях, в южных районах Восточной Сибири, Дальнего Востока и в высокогорных районах, пустынных и безводных местностях).

    Например, территориальный норматив финансовых затрат на один койко-день в субъекте Российской Федерации с районным коэффициентом 1,17 составит:

     1380,6 руб. х 1,17 = 1615,3 руб.

    Для расчета норматива финансовых затрат на один койко-день по профилю отделения и уровню оказания медицинской помощи необходимо территориальный норматив финансовых затрат на один койко-день умножить на соответствующий относительный коэффициент стоимости (таблица 3.1 приложения 3).

     

    Например, норматив финансовых затрат на один койко-день по кардиологическому профилю для взрослых на муниципальном уровне составит:

    1615,3 руб. х 0,775 = 1251,9 руб.

     Аналогично рассчитываются нормативы финансовых затрат на одно посещение и один пациенто-день по специальностям (приложение 3, таблицы 3.2 и 3.3).

      Например, норматив финансовых затрат на одно посещение по кардиологии и ревматологии для взрослых составит: 218,1 руб. х 1,17 х 0,9675 = 246,9 руб.

    Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, в том числе за счет средств ОМС, следует указать в текстовой части территориальной программы государственных гарантий.

12. Оказание медицинской помощи при заболеваниях зубов и полости рта входит в базовую программу ОМС, поскольку данные заболевания в соответствии с МКБ-10 относятся к болезням органов пищеварения.

    При планировании и учете объемов гарантируемой стоматологической помощи населению по территориальной программе государственных гарантий на 2009 год учитываются как посещения, так и условные единицы трудоемкости (далее – УЕТ). При пересчете УЕТ в посещения рекомендуется использовать переводные коэффициенты, сложившиеся в субъекте Российской Федерации в зависимости от используемых ресурсов и технологий, а также организации стоматологической помощи. Для обоснования размера тарифа на стоматологическую помощь целесообразно устанавливать перечень лекарственных средств, изделий медицинского назначения, необходимых для ее оказания в рамках территориальной программы государственных гарантий.

13. Прочие медицинские и иные услуги в соответствии с разделом III постановления Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. № 913 предоставляются за счет средств соответствующих бюджетов в лепрозориях, центрах по профилактике и борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита и инфекционными заболеваниями, центрах медицинской профилактики, врачебно-физкультурных диспансерах, центрах профессиональной патологии, санаториях, включая детские, а также в санаториях для детей с родителями, бюро судебно-медицинской экспертизы, патолого-анатомических бюро, медицинских информационно-аналитических центрах, бюро медицинской статистики, станциях переливания крови, центрах крови, центрах планирования семьи и репродукции, центрах охраны репродуктивного здоровья подростков, домах ребенка, включая специализированные, хосписах, домах (больницах) сестринского ухода, молочных кухнях и в прочих медицинских учреждениях, входящих в номенклатуру учреждений здравоохранения, утверждаемую Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, которые не участвуют в реализации территориальной программы ОМС.

14. Утвержденные Правительством Российской Федерации финансовые нормативы являются минимальными и определены исходя из нормативов объема в расчете на одного человека по видам медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу объема соответствующего вида медицинской помощи без учета влияния районных коэффициентов (приложение 4).
    Стоимость территориальной программы государственных гарантий формируется за счет бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов, а также средств обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС.
     Минимальный размер бюджетных ассигнований бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов на реализацию территориальной программы государственных гарантий определяется исходя из величины подушевого норматива финансового обеспечения Программы за счет средств соответствующих бюджетов (3573,8 руб.), районного коэффициентаичисленности населения субъекта Российской Федерации по прогнозу Росстата на начало 2009 года.
    Для определения оптимального размера взносов на ОМС неработающего населения следует учитывать коэффициенты удорожания стоимости медицинской помощи неработающим населением (в частности, коэффициент удорожания стоимости медицинской помощи для детей от нуля до четырех лет составляет 1,62, а для лиц шестидесяти лет и старше - 1,32) по отношению к подушевому нормативу финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования, принятому за 1,0.
     Для расчета коэффициента удорожания стоимости медицинской помощи неработающему населению субъекта Российской Федерации необходимо численность населения определенных возрастных групп умножить на соответствующий этой группе коэффициент удорожания стоимости медицинской помощи, затем найти сумму и разделить ее на численность всего населения субъекта Российской Федерации (таблица 2).

    Таблица 2

    Пример расчета коэффициента удорожания стоимости медицинской помощи  населением субъекта Российской Федерации

    Возрастная группа	Численность населения	Коэффициент удорожания
    0-4	109 050	1,62
    5-59	1 677 313	1,00
    60 и старше	222 634	1,32
    всего	2 008 997	1,069

     Пример расчета: (109 050х1,62 + 1 677 313х1,0 + 222 634х1,32) / 2 008 997 = 1,069

     Для определения стоимости территориальной программы ОМС необходимо величину подушевого норматива ее финансового обеспечения за счет средств ОМС умножить на районный коэффициент, затем –  на численность застрахованного населения в субъекте Российской Федерации  и на рассчитанный коэффициент удорожания стоимости медицинской помощи населением субъекта Российской Федерации. При этом следует учитывать, что установленный постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. № 913 норматив финансового обеспечения Программы за счет средств ОМС на 2009 год в размере 4059,6 рубля на одного человека рассчитан с учетом макроэкономических показателей 2008 года и проектировок макроэкономических показателей на 2009 год.

    На следующем этапе проводится оценка объема финансовых поступлений в территориальный фонд ОМС за счет:

    • - единого социального налога;
    • - других налоговых поступлений (единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, единого сельскохозяйственного налога);
    • -страховых взносов на ОМС неработающих граждан;
    • - прочих поступлений, включая дотации Федерального фонда ОМС.

    Подушевой норматив финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий, в том числе за счет ОМС, следует указать в текстовой части территориальной программы государственных гарантий. При этом, для определения сводной стоимости территориальной программы государственных гарантий следует дополнительно учесть затраты на прочие виды медицинской помощи, а так же на содержание административно-управленческого персонала (АУП) системы ОМС.

    Субъекты Российской Федерации вправе включать дополнительные объемы медицинской помощи и соответственно увеличивать стоимость территориальной программы государственных гарантий исходя из потребности населения в медицинской помощи, учитывая при этом финансовые возможности региона. Медицинская помощь гражданам, неподлежащим обязательному медицинскому страхованию в соответствии с законодательством Российской Федерации, по видам, включенным в территориальную программу ОМС, оплачивается за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов.

15. При осуществлении субъектом Российской Федерации перехода к преимущественно одноканальному финансовому обеспечению территориальной программы государственных гарантий за счет средств ОМС (при условии утверждения размера подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС не ниже установленного на 2009 год – 4059,6 рублей с учетом районных коэффициентов) необходимо придерживаться установленного Правительством Российской Федерации норматива финансового обеспечения Программы и не допускать увеличения размера дефицита территориальной программы государственных гарантий по тем видам медицинской помощи, которые остаются на финансовом обеспечении за счет бюджетных ассигнований.  
16. Размер дефицита финансового обеспечения территориальной программы государственных гарантий в 2009 году определяется как разность утвержденной субъектом Российской Федерации стоимости территориальной программы государственных гарантий и потребности в финансовом обеспечении территориальной программы государственных гарантий, определяемой исходя из подушевого норматива финансового обеспечения Программы, установленного Правительством Российской Федерации на 2009 год, с учетом районных коэффициентов, численности населения субъекта Российской Федерации на начало 2009 года. 
     Размер дефицита финансового обеспечения территориальной программы ОМСв 2009 году определяется как разность утвержденной субъектом Российской Федерации стоимости территориальной программы ОМС и потребности в финансовом обеспечении территориальной программы ОМС, определяемой исходя из подушевого норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС, установленного Правительством Российской Федерации на 2009 год, с учетом районных коэффициентов, численности застрахованных граждан субъекта Российской Федерации на начало 2009 года.
17. Для определения размера бюджетных ассигнований, необходимого для финансового обеспечения учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, в части их расходов, не включенных в тариф, следует произвести расчет стоимости территориальной программы ОМС: 
    

    а) с учетом финансового обеспечения учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, по всем статьям расходов (полный тариф);
    б) с учетом финансового обеспечения учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, только по статьям расходов, включенных в тариф ОМС.

18. Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках территориальной программы ОМС, устанавливаются в субъекте Российской Федерации тарифным соглашением. 
19. В соответствии с законодательством Российской Федерации а также постановлением Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. № 913 и иными нормативными и правовыми актами, орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области здравоохранения совместно с территориальным фондом ОМС обеспечивают ведение раздельного учета объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по видам в соответствии с условиями предоставления в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы государственных гарантий (приложение 5).
20. Методика планирования кадровых ресурсов и количества коек для оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации в рамках территориальной программы государственных гарантий, представлена в приложении 6 и может быть рекомендована для обоснования ее ресурсного обеспечения.
21. Территориальная программа государственных гарантий на 2009 год в виде приложений должна содержать виды и условия оказания медицинской помощи в соответствии с разделом II, целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи в соответствии с разделом VI постановления Правительства Российской Федерации от 5 декабря 2008 г. № 913, а так же перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

 Приложение: на 14 л. в 1 экз.

 Т.А. Голикова  

Категории: программа; Минздрав России; информационное письмо; информационное письмо.