Минздравом России совместно с факультетом психологии МГУ имени М.В. Ломоносова проведен круглый стол на тему "Вопросы этики, психологии, соблюдения прав человека и нормативно-правовое регулирование системы донорства органов и их трансплантации". Участие в нем приняли представители Минздрава России, ведущие трансплантологи, руководители медицинских центров, специалисты в области психологии, медицинской психологии и социологии, журналисты.
Открывая работу круглого стола, помощник Министра здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук Ляля Габбасова подчеркнула, что это мероприятие имеет особое значение:
«Мы находимся в преддверии внесения проекта закона о донорстве органов и их трансплантации в Правительство Российской Федерации. В течение двух с половиной лет мы тщательно обсуждали законопроект, он размещен на сайте Минздрава России, его обсуждение проходило в средствах массовой информации. Мы получали много замечаний и предложений и представленная сегодня версия законопроекта отличается от того варианта, который был два года назад. Мы благодарим всех, кто был соавтором этого закона и помог нам привести его к тому виду, в котором мы его сейчас представляем и который во многом уже согласован всеми участниками процесса».
Стенограмма выступлений участников круглого стола
Ляля Габбасова, помощник Министра здравоохранения РФ, доктор медицинских наук
- Наш круглый стол посвящен очень важной теме, и, хотя мы с вами в большей степени говорим о трансплантации донорских органов, но должны всегда понимать, что трансплантация донорских органов очень тесно связана с другой стороной процесса - донорством органов. Донорство органов должно развиваться как система, и соответственно развитие этой системы будет в последующем развивать и успешную трансплантацию.
С точки зрения профессиональной сейчас у нас есть закон о трансплантации органов и тканей, в соответствии с которым мы работаем более 20 лет. Все эти годы наши специалисты осваивали технологии и не уступают зарубежным специалистам, потому что они умеют выполнять все: трансплантацию почек, печени, легких, сердца, комплекса «легкие-сердце». Но проблема в том, что выполняется очень мало трансплантаций. Рассчитывается обычно количество трансплантаций на миллион населения. Если сравнить с европейскими странами, то мы занимаем, наверное, одно из самых последних мест, несмотря на то, что страна очень большая, с многочисленным населением.
В чем проблема? Проблема, наверное, в том, что людей, нуждающихся в трансплантации органов, сейчас достаточно много. Но мы пока не можем предоставить им эту помощь. Как другим странам удается поддерживать высокий уровень трансплантации? Достичь таких результатов можно только при позитивном отношении к этому виду медицинской помощи со стороны населения.
При подготовке нашего законопроекта мы изучали опыт других стран. Система донорства органов в мире трансплантации существует более 50 лет. В основе донорства органов в ряде стран лежит «презумпция согласия», а в других странах, например, в США, «испрошенное согласие». Но и в том и в другом случае волеизъявление первоначально подают в регистр, а в последующем это уже может быть отражено в документах. И именно это говорит о том, что общество готово открыто говорить о донорстве органов и общество к этому относится вполне позитивно.
По последним отчетам от 65 до 67 % населения каждого штата США – это добровольные доноры органов.
Что касается стран, которые пошли другим путем с точки зрения презумпции согласия, то существуют разные подходы. Но что объединяет всех – это регистр волеизъявления. Они могут быть разными: есть регистры, которые собирают только отказы или только согласия, а можно выбрать и согласие и отказ. Но если мы говорим о презумпции согласия, возможен еще и третий вариант, когда человек может промолчать. И тот, и другой, и третий варианты – это личный выбор гражданина.
Наш законопроект вобрал в себя все возможности, которые предоставляются донору органов на сегодняшний день с точки зрения этики, с точки зрения прав человека. Соответственно, учитывая опыт других стран и наше огромное желание - представителей системы здравоохранения, чтобы система донорства органов в нашей стране развивалась таким же путем с точки зрения этики, с точки зрения правильного информирования населения, очень важно не создавать ажиотажа вокруг единичных отрицательных случаев, требующих обязательного разбора и принятия определенных решений. В целом, мы сейчас стоим перед таким выбором, и все участники круглого стола – это именно те специалисты, которые должны внести свой вклад в формирование правильного отношения к донорству органов. Даже если человек выбирает «нет», то это осознанное «нет» и это его личное решение. Мы хотели бы услышать мнение всех сторон, коротко поговорить об основных положениях законопроекта.
Людмила Лоцман, помощник Министра здравоохранения РФ
- Новый проект закона написан с желанием изложить простым доступным языком психологические, философские, медицинские аспекты, которые во многом имеют профессиональный характер. Нам важно было создать этичный закон, потому что анализ закона 1992 года показывает, прежде всего, его упрощенный подход к смерти человека.
Что кается детского донорства, то мы исходили из того, что только родители могут иметь право решать в отношении детей. В законопроекте все это расписано детально. Если нет родительского согласия, то никакого детского донорства органов быть не может.
Действительно, закон долго не может пройти все обсуждения, но это сложная тема. Очень трудно отказаться от того, что было, очень трудно себя ломать, все уже работают по накатанной схеме.
Самое главное, что в законе появилось донорство органов. Только волеизъявление человека может на этот процесс повлиять. Никакие меры принудительного характера не заставят человека отдавать органы. Ставится вопрос: «Вы согласны отдать свои органы?» Вопрос простой и одновременно сложный. Можно отдать свои органы – это моя воля. Когда приходится решать за детей, совершеннолетних или несовершеннолетних, за супругов, за родных, это решение дается трудно.
Поэтому закон основан на том, что вводится прижизненное волеизъявление, оно может быть внесено в регистр, состоящий из 4 подрегистров: волеизъявлений, посмертных доноров, прижизненных доноров и реципиентов.
Например, по посмертному донорству весь процесс фиксируется в регистре: кто отдал орган, на каком этапе, на каком объективном основании, каким образом человек стал сначала потенциальным донором, потом в итоге реальным донором, когда появляется объективная причина, когда могут быть изъяты органы?
Сергей Готье, директор ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искуственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава РФ, Главный трансплантолог Минздрава России, Председатель Общероссийской общественной организации «Российское трансплантологическое общество», заведующий кафедрой трансплантологии и искуственных органов МГМУ им. И. М. Сеченова, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Я хочу сразу обратить внимание на социальный аспект нашей встречи и на проблемы органного донорства, на то, что трансплантация органов – это социальной маркер гражданской солидарности и общественных отношений. Вот тут и стоит перед нашим обществом выбор: мы будем делать все, чтобы спасти члена общества и дать ему возможность в дальнейшем выступать, как активному члену общества, и демонстрировать тем самым способность общества это понять, либо мы говорим: «Нет, ребята, бог дал – бог взял» и ничего мы с ним делать не будем, потому что большинство из нас не хочет об этом думать. Огромное количество людей ожидают трансплантации почки. Потребность трансплантации почки в нашей стране примерно 7-8 тыс. трансплантаций в год. Но главное в том, что пребывание больного на гемодиализе постоянно увеличивает стоимость этого вида лечения, и, соответственно, затраты государства на его лечение и содержание на гемодиализе. Поэтому развитие гемодиализа без трансплантации почки является абсолютным нонсенсом, экономической диверсией.
Если, скажем, в Испании, или во Франции, цифры частоты донорских изъятий на миллион населения в год колеблются между 20 и 40 примерно, то на территории России эти цифры составляют 2,9, что создает абсурдную ситуацию, несмотря на определенные районы с высокой плотностью населения на нашей территории. В некоторых субъектах РФ программы трансплантации существуют, и существуют они благодаря инициативе местных медицинских властей, местных губернаторов, местных специалистов, которые хотят это делать и понимают, что это надо. Но, к сожалению, 65 регионов страны в донорстве вообще не участвуют. Но в этих регионах имеются пациенты, которым нужна трансплантация, соответственно они перенаселяют те регионы, где трансплантация органов проводится, а в основном это московский регион. И, в этом плане, именно действия московских властей, медицинского департамента, с точки зрения создания условий для развития донорства, очень важны.
Я хочу на примере своего учреждения показать что, в принципе, все эти технологии у нас возможны. К сожалению, мы до сих пор выполняем около четверти трансплантаций органов в стране. Это трансплантации сердца – 102 трансплантации в 2013 году, цифра, которая поразила мир.
С детьми вопрос решается проще - мы сейчас используем родственное донорство, с которым в принципе вопросов нет, это идет от души, не касается изъятия органов из умершего, тем не менее, потребность в этих трансплантациях очень велика.
Нравственные подходы к посмертному органному донорству поддерживаются всеми основными религиями мира. Этот вопрос требует многогранного подхода, но мы не должны забывать, что не от трансплантологов зависит удовлетворение спроса на трансплантационные вмешательства, а от понимания общества, что это нужно, потому что каждый из нас здесь сидящих может оказаться на месте меньшинства, которое будет зависеть от того большинства, которое ему не предоставляет донорских органов.
Возвращаясь к закону 1992 года «О трансплантации органов и тканей» - в нем много слабых мест, очень мало сказано о том, откуда эти органы взять и пересадить. Закон не объединяет медицинское сообщество как единое целое в осуществлении трансплантационной помощи населению. Он говорит о возможности изъятия органов в ситуации с презумпцией согласия, и о том, как эти органы могут быть пересажены кому-то, и то очень конспективно. Значение этого документа для развития трансплантации в нашей стране было огромно. Без него у нас не было бы тех возможностей, достижений, технологий, которые мы сейчас имеем. Но, тем не менее, он имеет ряд спорных моментов, которые должны быть усовершенствованы. В этом плане законопроект, который предлагается Минздравом России, он сложен, но достаточно объективен. В то же время закон 1992 года никто не отменял, и все инсинуации, которые возникают в связи с выполнением данного закона медицинскими работниками, несмотря на некое недоумение родственников, которым что-то там не сказали, возникают на основе этого закона.
Игорь Молчанов, главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии РМАПО Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор
- По воле профессии мы находимся на передовой донорства, и получается, что непосредственные контакты и конфликты возникали вокруг отделения реанимации, где чаще всего и приходилось принимать решения о донорстве органов. Получается, что этическая сторона, в первую очередь, касается анестезиологов-реаниматологов, которые должны грамотно, очень корректно и аккуратно себя вести в контакте с родственниками потенциальных доноров. Это, конечно, вопрос, который в какой-то мере решает и трансплантационный координатор.
Какое-то время я даже возражал против этой должности, но возражал, чтобы трансплантационный координатор работал в составе реанимационной бригады. На мой взгляд, принято очень правильное решение, что это не реанимационный специалист, а специалист, который должен быть хорошо подготовлен в плане психологии, в плане правильного контакта с родными потенциального донора. Это фигура чрезвычайно важная в этой области.
Я много лет работал в отделении реанимации, трепетно относился к четкости постановки диагноза смерти мозга. Сейчас есть специальные технологии, они отработаны. Но я боюсь, что их придется во многом восстанавливать, потому что на сегодняшний день кривая донорства, в том числе пересадки донорских органов, конечно, идет вниз. Решать эту проблему надо, и мы приложим максимум усилий для того, чтобы это было достоверно, взвешенно, чтобы это было законно.
Марина Минина, руководитель Московского координационного центра органного донорства, заместитель главного врача городской клинической больницы №11, доцент кафедры трансплантологии и искусственных органов МГМ СУ имени А.И.Евдокимова, кандидат медицинских наук
- Действительно с очень большим трудом нам удалось в системе здравоохранения Москвы создать систему трансплантации донорства органов. Я хочу сказать, что любую даже самую совершенную систему донорства можно разрушить очень быстро отсутствием согласия и примирения в обществе по данному вопросу. Как бы мы ни старались совершенствовать и наращивать наши усилия в области оказания такого вида помощи тем, кто в ней нуждается, если не будет единого мнения и понимания, что данный вид помощи невозможен без поддержки общества, то мы никуда не продвинемся.
Нам необходимо начинать широкий диалог с обществом по данному вопросу, развивая этот диалог, мы можем прийти к какому-то мнению и согласию. И уже общество скажет свое мнение о вопросах, связанных с механизмами волеизъявления, как это сделать лучше, через отметку в документах или через российский регистр.
Елена Брызгалина, заведующий кафедрой философии образования философского факультета МГУ имени М.В.Ломоносова, кандидат философских наук, доцент
Благодарю за возможность высказаться по поводу волнующих нас проблем. Социально-этические проблемы присутствуют на всех ключевых этапах трансплантологической операции. В обсуждении, по моему мнению, нуждаются следующие моменты.
Во-первых, мозговая констатация смерти должна быть очень детально обоснована. Если мы говорим о правилах изъятия органов, то здесь на первых план выходит этический принцип, когда человек рассматривается другим человеком не как личность, а как вещь, которая обладает ценой. Очень важно говорить о том, что коммерциализация в области трансплантологии – это абсолютно аморально, хотя мы не должны закрывать глаза на то, что все сферы нашего общества сегодня коммерциализируются. Обсуждая эту проблему, мы вступаем в конфликт с той реальностью, в которой человек существует.
Далее этап распределения донорских органов. Наше общество очень остро относится к принципу справедливости, и поэтому прозрачный механизм распределения донорских органов и понятный механизм фиксации волеизъявления крайне необходимы.
Далее отношение к реципиенту. Современная медицина фактически возвращает нас к античной постановке вопроса. Если менять орган за органом, ткань за тканью, то до какой степени человек останется человеком? Это вопрос, который тоже волнует общество.
Далее я хотела бы подчеркнуть специфику обсуждения трансплантологии именно в России. Я бы хотела поддержать тезис о том, что мы не должны слепо копировать опыт Запада.
В нашем обществе можно отметить парадоксальный факт: наши пациенты очень хотят доверять врачам, и одновременно мы фиксирует недоверие к медицине как таковой, именно не к врачам, а к системе. Этот зазор очень важно зафиксировать и подумать, какими способами его можно преодолевать.
Далее по поводу многоконфессиональности. Действительно, как говорил Сергей Владимирович Готье, с точки зрения доктрины мы не сталкиваемся с противоречиями.
Одно из предложений нашего круглого стола – это обращение к авторитетным социологическим центрам с просьбой провести опросы на тему отношения человека к донорству органов. Также у нас нет реального психологического исследования по поводу того, какие страхи и опасения есть у людей, какими мотивами руководствуются люди, соглашающиеся или не соглашающиеся определять свою позицию по поводу донорства. Мне кажется, что на данном этапе обсуждения мы испытываем острую нехватку понимания ситуации, которая есть на данный момент в российском обществе.
Надежда Творогова, зав. кафедрой педагогики и медицинской психологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, доктор психологических наук, профессор
Меня заинтересовало на этом круглом столе как этот закон повлияет на общую систему медицинской этики, к каким последствиям это может привести в нашем системном понимании этики как нормы поведения, которая пытается найти рациональные обоснования выбора одного варианта перед другим. Мы хорошо знаем, что медицинская этика связана с культурой и традициями, а также с законом и с религией, и базовые ценности, которых придерживается медицинская этика, это сочувствие, компетентность, самостоятельность врача и ассоциации врачей, а также ненанесение вреда.
Однако, тоже хорошо известно, что этика плюралистична, т.е. люди могут иметь разные точки зрения. Этические директивы медицинских ассоциаций по своей природе общие и не могут предусмотреть всех ситуаций. Кроме того, в настоящий период можно отметить несколько тенденций. Это тенденция снижения авторитета врача, так говорит ВОЗ. Контроль за здравоохранением переходит к менеджерам, врач, по мнению ВОЗ, зачастую рассматривается как препятствие к реформированию здравоохранения. Раньше врачи считали себя подчиненными только себе, коллегам по профессии, господу Богу, теперь они подчиняются медицинским учреждениям, медицинским лицензирующим и регулирующим властям, судам, властям при распределении органических медицинских ресурсов. Кроме того, наблюдается отказ от традиционной патерналистской модели отношений врача с пациентом. В международном кодексе медицинской этики Всемирной медицинской ассоциации отмечается, что врач в исключительных ситуациях может ставить чьи либо конкретные интересы выше интересов пациента, т.е. введен принцип справедливости, заботы не только о своем пациенте, но и о других, ответственность перед обществом, т.е. медицинская деятельность начинает считаться, прежде всего, общественной, а не индивидуальной. Кроме того, медицина - экспериментальная наука, роль врача в отношениях врач – пациент отличается от роли исследователя в отношениях исследователь – испытуемый. Поэтому возможен конфликт между двумя ролями, хотя Хельсинская декларация 1964 г. говорит, что роль врача над ролью исследователя и должна превалировать, что и отмечается в этом законе. Таким образом, данный закон и вот то, что мы проводим здесь круглый стол – это только первый этап, первый этап большой работы с обществом, и очень важно обсудить предлагаемые в законе действия с теми, на кого они окажут влияние. Во-первых, возникает вопрос: кто защитит пациента от неправомерных изъятий у него органов. Сегодня говорили, что каждый из нас может оказаться в ситуации, что нам понадобятся органы, но каждый из нас может оказаться в ситуации, когда будет рейдерский захват этих органов, и обычный человек боится этого.
Врач это последний бастион между пациентом и той коммерциализированной средой, которая есть, и мы очень боимся – хватит ли сил у врача нас защитить?
Второе. Врачи должны определиться – остается ли для них высшей ценностью здоровье пациента? А если один пациент требует пересадки органа, а его другой пациент требует изъятия этого органа, о здоровье какого пациента, в первую очередь, будет беспокоиться врач? О том, у кого надо изъять или о том, кому надо пересадить? И в каких ситуациях врач ставит чьи-то интересы выше интересов пациента. Т.е. медицинское сообщество должно самоопределиться, и должны быть общие ценности и положения. А для этого служит вот этот принцип - самостоятельности врача медицинского сообщества, мы должны к этому вернуться, никто вам не может навязать мнение, которое противоречит тем ценностям, которые веками складывались в медицине, благодаря которым пациенты врачам и верят. Поэтому должна быть еще работа, как уже говорили, с родственниками того, у кого забирают органы.
Вы знаете все прекрасно, что существует синдром острого горя при потере близкого, а тут ты еще не смог защитить его от изъятия органа, ты не смог своего близкого по-человечески похоронить. Т.е., должен быть разговор с церковью, со священнослужителями.
Ну, и отношение к тому, кому орган передан. Это должно быть, конечно, анонимно, но может быть родственники хотят относиться по-родственному к человеку, которому пересажен орган их близкого человека. Все это можно и нужно обсуждать. И, конечно, реципиент - как он интегрирует пересаженный орган? Врачи прекрасно знают про отторжение, а как психологически - человек отторгает или включает в себя этот орган?
Когда очень известные люди рассказывают о том, что у них была обнаружена онкология, и вот они уже много лет живут, работают, - это гораздо сильнее влияет на общественное сознание, чем множество каких-то общественных дебатов и научных статей.
Так и здесь: может быть такие люди, которые благодаря кому-то живут и продолжают работать, имеют очень большое значение. Но надо иметь смелость высказаться, поблагодарить того, кто отдал свое сердце или почки. Мне кажется, что такое в обществе должно быть. Т.е. принятие этого закона – только начало пути, начало пути общения с обществом, с разными слоями населения, изучение страхов и снятие этих страхов, и конечно же защита врачей от посягательств на их работу, на соблюдение клятвы Гиппократа. Это путь, чтобы добиться доверия и согласия между обществом и врачами.
И с обществом надо работать, не игнорировать, а работать с обществом, выступать, говорить, снимать страхи, обсуждать, это естественно и это нормальный путь развития. Эта работа должна быть включена в стандарт клинического психолога: это работа и с родственниками и в плане программ общественного здоровья.
Полностью выступления всех участников круглого стола и ответы на вопросы журналистов можно прослушать в звуковом файле
В работе круглого стола приняли участие:
Габбасова Ляля Адыгамовна - помощник Министра здравоохранения РФ, доктор медицинских наук
Лоцман Людмила Андреевна - помощник Министра здравоохранения РФ
Зинченко Юрий Петрович - декан факультета психологии МГУ имени М.В.Ломоносова, заведующий кафедрой методологии психологии, главный внештатный специалист по медицинской психологии Минздрава России, президент Российского психологического общества, главный ученый секретарь Президиума РАО, академик РАО, доктор психологических наук, профессор
Готье Сергей Владимирович - директор ФГБУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искуственных органов имени академика В.И. Шумакова» Минздрава РФ, Главный трансплантолог Минздрава России, Председатель Общероссийской общественной организации «Российское трансплантологическое общество», заведующий кафедрой трансплантологии и искуственных органов МГМУ им. И. М. Сеченова, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Хубутия Могели Шалвович - заведующий кафедрой трансплантологии и искусственных органов МГМ-СУ имени А. И. Евдокимова, член-корр. РАМН, профессор
Минина Марина Генадьевна - руководитель Московского координационного центра органного донорства, заместитель главного врача городской клинической больницы №11, доцент кафедры трансплантологии и искуственных органов МГМ-СУ имени А. И. Евдокимова, кандидат медицинских наук
Молчанов Игорь Владимирович -заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУДПО РМАПО Министерства здравоохранения РФ, доктор медицинских наук, профессор
Печникова Леонора Сергеевна - доцент кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ имени М.В.Ломоносова, кандидат психологических наук
Краснов Валерий Николаевич - директор Московского научно-исследовательского института психиатрии, доктор медицинских наук, профессор
Сирота Наталья Александровна - декан факультета клинической психологии Московского государственного медико-стоматологического университета, заведующий кафедрой кафедрой клинической психологии
Скворцов Алексей Алексеевич - доцент кафедры этики философского факультета МГУ имени М.В.Ломоносова, кандидат философских наук
Творогова Надежда Дмитриевна - заведующий кафедрой педагогики и медицинской психологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, доктор психологических наук, профессор
Тхостов Александр Шамилевич - заведующий кафедрой нейро- и патопсихологии МГУ имени М.В. Ломоносова, Президент Московского психоаналитического общества, доктор психологических наук, профессор
Братусь Борис Сергеевич - заведующий кафедрой общей психологии факультета психологии МГУ имени М.В.Ломоносова , член Этического комитета Российского психологического общества, член-корр. РАО, доктор психологических наук, профессор
Брызгалина Елена Владимировна - заведующий кафедрой философии образования философского факультета МГУ имени М.В.Ломоносова, кандидат философских наук, доцент
Шкомова Екатерина Михайловна - философский факультет МГУ
Бушев Станислав Александрович - заместитель декана философского факультета МГУ имени М.В.Ломоносова, кандидат философских наук, доцент кафедры философии естественных факультетов
Ткачук Всеволод Андреевич - декан факультета фундаментальной медицины МГУ имени М. В. Ломоносова, академик РАН, академик РАМН, заведующий кафедрой биохимии и молекулярной медицины
Тищенко Павел Дмитриевич - ведущий сотрудник Института философии РАН, доктор философских наук
Иванюшкин Александр Яковлевич - доктор философских наук, кандидат медицинских наук (участвовал в подготовке закона по трансплантации органов 1992 года и новой инструкции по определению смерти мозга у детей)
Вартанова Елена Леонидовна - декан факультета журналистики МГУ имени М. В. Ломоносова, доктор филологических наук, профессор
Жеребцов Юрий Константинович - руководитель отдела трансплантологии Российского научного центра радиологии и хирургических техологий Минздава РФ, доктор медицинских наук, профессор
Черноризов Александр Михайлович - заведущий кафедрой психофизиологии факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова, доктор психологических наук
Комментарии: 0